再交付・書替申請申込者情報入力

申込者の情報を入力し、【次へ進む】ボタンを押してください。

  • 代理人による手続きの場合は、委任状と代理人本人確認文書のアップロードが必要です。
  • フォーム入力後に書類のアップロードを続けて行います。
    中断してしまうと最初からやり直していただく必要がありますので、お手元に書類を全て準備してからスタートしてください。
  • このページの入力途中でパソコンから離れるときは、入力を完了いただくかブラウザを閉じてください。
センター

松山教習センター
申請者

※ 委任状と代理人の本人確認文書をご準備ください。
申請する修了証（複数選択可）

※ 修了証の種類が不明な場合は、該当すると思われるものを選択してお申込みください。

なお、新修了証の交付後に旧修了証を返納します。紛失による申請の場合でも発見した際には速やかに返納します。

※ 再交付の修了証を送付する際に返納用封筒を同封します（紛失による場合は除く）。
区分（複数選択可）

申請理由をご選択ください。

※ 講習種別、交付したセンターや会場が異なる場合は統合できません。
　例）× 技能講習と特別教育の修了証を統合、× 広島教習センターと西条会場の修了証を統合
氏名
名前
姓
名
フリガナ（全角カナ）
セイ
メイ

※ 入力（記載）内容は本人確認文書と同一であることをご確認ください。
併記氏名
修了証に旧姓または通称の併記をご希望の方は、併記したい氏名をご入力ください。
※ 併記をご希望の場合は、現在の氏名と旧姓または通称の双方が記載された公的文書をご提出いただきます。
名前
姓
名
フリガナ（全角カナ）
セイ
メイ
生年月日（半角数字）
  • 年
  • 月
  • 日
連絡先
メールアドレス
メールアドレス
（半角英数字記号）

メールアドレスはなるべくPCメールをご利用ください。携帯メールの場合、正しく届かないケースがあります。携帯メールをお使いの方は【kobelco.com】のドメインが受け取れる設定を各キャリアでお願いします。

メールアドレス再入力
住所/電話番号
郵便番号（半角数字）

※ -（ハイフン）は不要です。

都道府県
市区町村　番地・建物名
電話番号（半角数字）
−
−
携帯番号（半角数字）
−
−

※ 入力（記載）内容は本人確認文書と同一であることをご確認ください。

※ 携帯電話のみをお持ちの方は、電話番号欄にご入力ください。
新修了証送付先

郵送の方で、上記住所地以外に送付を希望される方のみご入力ください。

※ ご入力の際は、宛名・郵便番号・都道府県・市区町村　番地・建物名をすべてご入力ください。

宛名
電話番号（半角数字）
−
−
郵便番号（半角数字）

※ -（ハイフン）は不要です。

都道府県
市区町村　番地・建物名
支払情報

入金確認のため振込依頼人名をご入力ください。Web申込みでのお支払い方法は銀行振込のみです。

振込依頼人名（全角カナ）

以下をチェックしてお進みください。

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